Senin, 30 Juli 2012

ASKEB KOMPREHENSIF

| Senin, 30 Juli 2012 | 0 komentar

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY’’N’’
GESTASI 40 MINGGU 1 HARI DENGAN PBK
DI RSSIA ST FATIMAH MAKASSAR
TANGGAL 23  MARET 2011

No. Register     : 056878
Tanggal  MRS     : 23 Maret 2011,jam 11.00 WITA
Tanggal partus     : 23 maaret 2011,jam 15.45 WITA
Tanggal pengkajian     : 23 maret 2011,jam 11.00 WITA
Nama pengkaji     : DARMAWATI

IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama                    : Ny “ N “     / Tn “R”
Umur                    :  19 tahun     / 26  tahun
Nikah / lamanya     : 1×    / ±  1 tahun
Suku                     : Makassar     / Makassar
Agama                   : Islam     / Islam
Pendidikan             :  SMA    / SMA
Pekerjaan               : IRT     / B.HARIAN
Alamat                  : Jl. SUNU No.108 C
KALA 1
Tanggal 23 maret 2011,jam 11.00 WITA

SUBJEKTIF ( S )
1.    Ini kehamilan yang Pertama dan tidak pernah keguguran.
2.    HPHT tanggal 15 – 06 – 2010
3.    Nyeri perut tembus kebelakang,sejak tadi sore jam 10.00 wita,dan keluar  lendir dan darah.
4.    Ibu tidak perna merasakan nyeri perut yang hebat
5.    Ibu merasakan awal gerakan janinnya pada bulan oktober 2010
6.    Ibu mendapat suntikan TT sebanyak 2x di puskesmas pada umur kehamilan 5 bulan.

OBJEKTIF ( O )
1.    GI   P0   Ao
2.    HTP tanggal 22 – 03 – 2011
3.    Tanda-tanda vital :

TD:110/80 mmHg                                    P   : 24×/i
N     :80×/i         
S ;36,5 oC

4.    Tonus otot kendor dan tampak striae alba.
5.    Ibu tidak merasa nyerisaat palpasi
6.    Palpasi Leopold ;
Leopold I ; 3 jrbpk ( 32 cm teraba bokong di fundus )
Leopold II ; puka
Leopold III ; KEPALA
Leopold IV ; BDP
7.    DJJ Terdengar kuat dan jelas pada kuadran kanan,bawah perut ibudengan frekuensi 135 x/I
8.    Saat palpasi teraba dua bagian keras,yaitu bokong danfundus dan kepala di bagian bawah perut.
9.    Pemeriksaan dalam tanggal 23 maret 2011,jam 11.15 wita oleh dr.endah dan mahasiswa.
•    Vulva / vagina  ; tidak ada kelainan
•    Portio                ; lunak dan tebal
•    Pembukaan       ; 5cm
•    Ketuban        ; positif (+)
•    Persentase   ; kepala
•    Penurunan   ; hodge III
•    Moulase / penumbungan ;tidak ada
•    Kesan panggul ;normal
•    Pengeluaran / pelepasan  ; Lendir dan darah

ASSESMENT ( A )
    GI P0 Ao, gestasi 40 minggu 1 hari, intrauterine, tunggal, hidup, presentase kepala, PU-KA, BDP, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif.

PLANNING ( P )
Tanggal 23 maret 2011,jam 11.00 WITA
1.    Menganjurkan Ibu mengosongkan kandung kemih dan cuci kaki.
2.    Mengobservasi kemajuan persalinan dan keadaan Ibu dan janin serta mencatat hasilnya dalam partograf.
•    Tanda-tanda vital :
TD   : 110/80 mmHg                                    P   : 22×/i
N     : 80×/i                                                 S   : 36,6oC
•    Auskultasi DJJ frekwensi 135×/i terdengar jelas, kuat dan teratur.
•    Kontraksi uterus dengan frekwensi 3× dalam 10 menit dengan durasi 20-30 detik.
3.    Menganjurkan Ibu memilih posisi berbaring miring atau berjalan-jalan
4.    Menganjurkan Ibu tehnik relaksasi dengan cara menarik nafas melalui hidung dan mengeluarkan lewat mulut saat ada kontraksi.
5.    Menganjurkan Ibu untuk makan dan minum.
6.    Memberikan dukungan moril dan melibatkan keluarga dalam persalinan.
7.    Menyiapkan persiapan penolong, persiapan Ibu dan keluarga serta bayi sesuai standar APN.
8.    Menginformasikan hasil pemantauan kala I pada Ibu dan keluarga.
9.    Mendokumentasikan hasil pemantauan ke dalam partograf.


PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
KALA II PADA NY “N” TGL 231MARET 2010

SUBJEKTIF ( S )
Tanggal 23 maret 2011,jam 15.15 wita
1.    Ibu merasakan sakitnya bertambah dan tembus belakang
2.    Ibu  ingin BAB dan ada tekanan pada anus.
3.     Ibu merasakan Ada dorongan kuat untuk meran saat perut sakit
.
OBJEKTIF ( O )
1.    Kontraksi uterus adekuat 5 kali dalam 10 menit,durasi 40-45 detik vulva dan anus membuka.
2.    DJJ 138x/I
3.    Perineum menonjol
4.    Pemeriksaan dalam jam 15.15  wita oleh dr ‘’Endang’’/ darmawati

-    Vulva dan vagina        ;   tidak ada kelainan         
-    Portio                           ; melesap
-    Pembukaan                 ; 10 cm                                    
-    Ketuban                       ; negative (-) jernih
-    Moulase / penumbungan     ; tidak ada
-    Kesan panggul          ; normal
-     Pengeluaran /pelepasan  ;lender dan darah

ASESMENT (A)
     Perlangsungan Kala II persalinan, keadaan umum ibu dan janin baik


PLANNING ( P )

1.    Melihat tanda dan gejala kala II, ada dorongan kuat untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan anus tampak membuka.
2.    Menyiapkan, mengecek kelengkapan alat partus set serta mendekatkan pada tempat yang mudah di jangkau saat pertolongan persalinan.
3.    Menyiapkan diri dengan memakai celemek.
4.    Mencuci tangan dengan sabun dibawah air yang mengalir.
5.    Memakai sarung tangan pada tangan kanan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.
6.    Mengisap oksitosin 10 unit dengan tekhnik satu tangan kanan dan meletakkan dalam bak partus.
7.    Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas savlon.
8.    Melakukan pemeriksaan dalam dengan hasil pembukaan lengkap 10 cm, ketuban negatif, penurunan kepala Hodge IV, pelepasan lendir dan darah.
9.    Mencelupkan tangan kedalam larutan klorin 0,5% dan membuka sarung tangan secara terbalik lalu merendam ke dalam larutan klorin 0,5%
10.    Memeriksa denyut jantung janin 130x/I kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu.
11.    Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap.
12.    Meminta keluarga untuk mendampingi ibu.
13.    Memimpin ibu meneran saat ada his.
14.    Memasang duk steril dibawah bokong ibu.
15.    Memakai handscoen pada kedua tangan.
16.    Menahan puncak kepala dengan tangan kiri dan tangan kanan menyokong perineum saat kepala berada ± 5-6 cm pada vulva.
17.    Mengusapkan gaas steril pada jalan nafas bayi, mulut, hidung, dibersihkan
18.    Memeriksa lilitan tali pusat : tidak ada lilitan tali pusat.
19.    Menunggu putaran paksi luar.
20.    Melahirkan bahu secara biparetal  dengan menarik ke bawah secara hati-hati untuk melahirkan bahu anterior kemudian menarik keatas secara hati-hati sampai bahu posterior lahir.
21.    Melahirkan badan bayi dengan sangga susur yaitu dengan cara tangan kanan menyangga kepala, leher, dan bahu janin bagian belakang, sedangkan tangan kiri menyusuri bagian depan bayi sampai badan bayi lahir.
22.    Memegang tungkai bawah dengan menyelipkan jari telunjuk tangan kiri di antara ke dua lutut janin.
23.    Menjepit tali pusat dengan klem ± 3-5 cm dari badan bayi, melakukan urutan pada tali pusat ke arah ibu dan memasang klem ke dua dari klem pertama.
24.    Melindungi perut bayi dengan tangan kiri lalu tali pusat dipotong.
25.    Mmeletakan bayi di atas perut ibu posisi kepala lebih rendah dari badan
26.    Mengeringkan bayi
27.    Menjepit tali pusat dengan klem ±2-3 cm dari umbilicus dan klem 1-2 cm dari klem pertama.
28.    Melindungi tali pusat dengan tangan kiri atau tali pusat di potong
29.    Menganti pembungkus tali bayi
30.    Menyerahkan bayi pada ibunya untuk di susui


PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
KALA III PADA NY “N” TGL 23 MARET 2011

SUBJEKTIF ( S )
Tanggal 23 maret 2011,jam 15.45 WITA
1.    Ibu mersakan nyeri perut bagian bawah.
2.    Pengeluaran darah dari jalan lahir
3.    Ibu merasa lemah.
OBJEKTIF ( O )
1.    Bayi lahir tanggal 23 mart 2011,jam 15.45 WITA.PBK,Segera menangis,dengan BBL 2900gr,PBL48CM,JK ;perempuan.A/S;8/10.
2.    Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
3.    TFU setinggi pusat.
4.    Ada pelepasan darah dari jalan lahir (± 155cc)
5.    Tampak tali pusat memanjang.
ASSESMENT ( A )
    Berlangsungnya kala III,keadaan ibu baik

PLANNING ( P )
Tanggal 23 maret 2011,jam 15.50 wita
1.    Memeriksa apakah janin tunggal.
2.    Melakukan manajemen aktif kala III.
3.    Memberitahu ibu untuk disuntik oxytosin.
4.    Memindahkan klem pada tali pusat dengan jarak 5-6 cm dari vulva
5.    Meletakkan tangan kiri diatas sympisis bagian bawah dan terlihat semburan darah tiba-tiba, tali pusat bertambah panjang, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
6.    Melakukan peregangan tali pusat terkendali setelah tali pusat bertambah panjang dan tidak masuk lagi sedangkan tangan kiri mendorong uterus kearah dorso cranial.
7.    Meminta ibu untuk meneran sedikit dan tangan kanan menarik plasenta ke arah bawah sesuai dengan kurve jalan lahir.
8.    Memegang dan menjemput plasenta dan memutar searah jarum jam.
9.    Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
10.    Melakukan masase fundus uterus dan ajarkan ibu untuk melakukannya.
11.    Memasukkan plasenta dalam wadah yang diberi kantong.
12.    Memeriksa apakah ada laserasi dan perdarahan.
13.    Mengobservasi kontraksi uterus teraba keras dan bundar.


PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
KALA IV PADA NY “N” TGL 23 MARET 2011

SUBJEKTIF ( S )
   Tanggal 23 maret 2011,jam 16.05 WITA
1.    Ibu MERASA kelelahan
2.    Ibu merasa Nyeri perut  bagian bawah
OBJEKTIF ( O )
1.    Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap tanggal 23 maret 2011,jam 16.20 wita.
2.    Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
3.    TFU setinggi pusat
4.    Kehilangan darah ± 100 cc
5.    TTV : 

TD :110/70 mmHg  
N   : 80×/i      
P  :  22×/i     
S  : 36,6oC

ASSESMENT ( A )
Perlangsungan kala IV persalinan,keadaan ibu baik
.
PLANNING ( P )
     Tanggal 23 maret 2011,jam 16.35 wita
1.    Pemeriksaan jalan lahir. Tidak ada robekan
2.    Mengobservasi TFU, TTV dan kontraksi uterus.
3.    Menimbang BB : 2900 gr dan ukur PBL : 48 cm, lalu bungkus bayi dengan kain bersih dan kering.
4.    Menciptakan rasa nyaman dan aman pada Ibu dengan membersihkan Ibu dari sisa air ketuban, darah, dan mengganti pakaian Ibu yang masih kotor dengan pakaian bersih.
5.    Memberi makanan dan minuman pada Ibu dan dibantu oleh keluarga.
6.    Memberikan bayi kepada Ibunya untuk segera disusui.
7.    Melengkapi partograf.
8.    Ibu dan bayi dipindahkan kekamar nifas 2 jam post partum.
ASKEB KOMPRE SELENGKAPNYA DAPAT DI DOWNLOAD

0 komentar:

:)) ;)) ;;) :D ;) :p :(( :) :( :X =(( :-o :-/ :-* :| 8-} :)] ~x( :-t b-( :-L x( =))

Poskan Komentar

 
© Copyright 2012. Makalah Cyber . All rights reserved | Makalah Cyber.blogspot.com is proudly powered by Blogger.com | Template by Makalah Cyber - Zoenk